医療レーザー脱毛メール予約


        ご返信はできるだけ24時間以内に返信いたしますが、 お急ぎの方は直接お電話にてお問い合わせください。
        インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。
        3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
        英数字は半角、カナ・漢字は全角で入力ください。
        印のある項目は、入力必須項目です。(ご面倒ですが、ご入力下さい)
        携帯電話のアドレスをご入力の方は、必ずPCからのメール"funa-biyou.com"を受信できるように設定をお願いします。

初診/再診 初診 再診 / カルテ番号(任意):
おなまえ(漢字)
おなまえ(ひらがな)
E-Mail
ご年齢
電話番号 (携帯・PHSでも可)
市町村
当方からの連絡方法は
どうなさいますか?
e−mail 電話 どちらでも
連絡希望時間帯
性別
予約希望日時
※第一希望は必須
第一希望: 10:00〜13:00 13:00〜18:00
第二希望: 10:00〜13:00 13:00〜18:00
第三希望: 10:00〜13:00 13:00〜18:00

※インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。)
脱毛部位 髭(鼻下・顎) うなじ もみあげ
顔全体
両腕 上腕
両足 太腿 両足 下腿
乳輪周り
ビキニライン
へそ下
Oライン
手の甲・手の指毛 足の甲・足の指毛
全身
その他
治療内容 
できるだけ詳しくお書き下さい
アンケートにお答え下さい
当サイトをなにで
お知りになられましたか?
YAHOO検索  Google検索 
その他の検索(MSN,goo,infoseekなど) 
中央クリニック関連サイトからのリンク 
他社HPからのリンク(情報サイト,口コミサイト,個人ブログ等) 
雑誌・電話帳   その他(知人からのご紹介等)
※複数選択可
web検索された方は、
検索された単語をご記入下さい。

【例】脱毛 船橋 【例】船橋中央クリニック など
ご協力ありがとうございました。
返信は業務上、最大3日かかる場合がございます。 お急ぎの方は直接、お電話にてお問い合わせ下さい。
TEL:0120-118-242

ご記入いただいた個人情報は、本メールへの回答および必要な手続きにのみ使用させていただきます。 これらの個人情報は安全対策の下に管理し、事前に患者様の同意なく第三者への開示、提供はいたしません。